“Animare giocando: musica, favole, pittura ed altro ancora” SCHEDA BAMBINO Io sottoscritto/a _______________________________________________________________ Residente a ___________________________________________________________________ Indirizzo_____________________________________________________________________ Telefono fisso________________________________ cellulare__________________________ Genitore del bambino/a__________________________________________________________ Nato/a a ____________________________________ il _______________________________ Chiedo che mio figlio/a sia ammesso alla partecipazione al corso in oggetto organizzato dall’Associazione Civica Montimar presso i locali della Biblioteca Luca Orciari di Mazocca in forma □ Sporadica □ Mensile A tal fine dichiaro di aver preso visione dei termini e delle condizioni, nonché del regolamento per la partecipazione al corso, di averli attentamente letti, di esserne in possesso di una copia e di accettarli incondizionatamente. □ Preciso, ai fini del corretto svolgimento delle attività, che mio figlio ha le seguenti necessità ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ (indicare nello spazio sovrastante se ci sono problemi sanitari particolari ad esempio allergie, se il bambino ha necessità di assistenza nell’espletamento di alcuni bisogni o attività) □ Non ha necessità particolari Data____________________________ Firma_______________________________________ RECAPITO TELEFONICO E PERSONA DI RIFERIMENTO SE DIVERSI DA CHI COMPILA LA SCHEDA: Nome______________________________ Cellulare__________________________________ Acconsento al trattamento dei dati sensibili che verranno utilizzati unicamente ai fini dell’espletamento del corso in oggetto Data____________________________ Firma_______________________________________ Acconsento alla pubblicazione di foto di mio figlio sul giornale locale “Il Passaparola” e sul sito internet dell’Associazione Civica Montimar Data____________________________ Firma_______________________________________ Data____________________________ Firma_______________________________________
